אריה בס

תסמונת מוצא החזה

אנשים צעירים ובעקר נשים צעירות אך לא רק מתלוננים לעיתים קרובות על כאב בהפעלת הזרועות תחושות של נימול והופעת זרמים לאורך היד.
רוב חולים אלה סובלים מבעיות של  עמוד השדרה הצוארי פריצות דיסק או ממתיחות שרירים ורצועות  משנית לתנוחות שינה או פעילות גופנית.

אבל, במקרים שכיחים פחות, אך לא נדירים מדובר בתופעה הקרויה תסמונת מוצא החזה (Thoracic outlet syndrome), תסמונת שמקורה במבנה האנטומי של המעבר מהצואר אל הזרועות.

מטבע הדברים מדובר במעבר צר למדי שעוברים בו כל שלושת המרכיבים החיוניים לתפקוד היד  קרי – העורק המזין הוריד המנקז והעצבים המפעילים תנועה ותחושה

הבסיס של מוצא החזה היא הצלע הראשונה והיא תחומה בשרירים הקרויים סקלניים (Scalenus muscles) ובעברית "שרירי המעלות". יחד הם יוצרים משלוש דרכו כאמר עובר העורק המזין Brachial artery, הוריד המנקז Axillary vein והעצבים החשובים היד .

כאשר  מסיבה כלשהיא, המירוח הקטן הזה מוצר עוד יותר מתחיל לחץ על השלושת  המוליכים החשובים והביטוי הקליני הראשון יהיה של נימול תחושות של זרמים וכל אלה מלווים בכאבים בכתף בצואר ובזרוע .

לתלונות מתווספת לעיתים חולשה של כף היד ובאופן מובהק התלונות ובעקר הכאב גובר מאד בזמן הרמת היד כמו בזמן הוצאת ספר ממדף גבוה או תליית כביסה.
צורה זו של התסמונת קרויה תסמונת נירוגנית (עצבית) של מוצא החזה והיא מופיעה ב 90-95% מהחולים והיא שכיחה יותר בנשים ובצעירים העוסקים בספורט  כמו הרמת משקלות) או במאמץ גופני עם נשיאת משאות כמו בצבא.

תעסוקה מתמשכת המחייבת הרמת המרפקים כשהכתפיים שמוטות קדימה (לדוגמה בעת הלחמת רכיבים אלקטרוניים), או הרמה מתמדת ונישנית של הזרועות מעל לראש, או מתיחה מתמדת של הזרועות והכתפיים לאחור ולמעלה יכולות גם הם לגרום לתחילת הסימפטומים.


הסיבה לכך היא ההתפתחות של שרירי המעלות שגדלים עקב המאמץ הגופני.
סיבה נוספת שכיחה מאד היא קיום של צלע קטנה נוספת היוצאת מהחוליה צוארית האחרונה ולכן קרויה צלע צוארית (Cervical rib) – צלע כזו קיימת בכחצי  אחוז מהאוכלוסיה ובדרך כלל אינה גורמת כל בעיה.

לעיתים הצלע הצווארית אינה שלמה והיא מסתיימת בפס של רקמת חיבור הלוחץ על החלק התחתון של המיקלעת הברכיאלית וכן על העורק התת-בריח ובמיעוט מהאנשים יכול להופיע גם לחץ על הוריד עם הפרעה בניקוז הדם הורידי מהיד שתהיה מעט נפוחה ואולי בעלת גון כחלוני.

לחץ כזה על הוריד יכול להוביל לחסימה מלאה של הוריד מצב הקרוי Axillary vein thrombosis והיא אחת מתסמונות המאמץ המופיעה בספורטאים צעירים וחילים ביחידות קרביות (אחרי מסע אלונקות למשל).

נדיר מכולם הוא לחץ על העורק  (1-2%) היכול לגרום להצרות משמעותית עם הרחבה של העורק מיד מעבר להצרות מה שיכול להביא לחסימה מלאה של אספקת הדם ליד עם סכנה לאובדן הגף .בחולים אלה קימות פעמים רבות תופעות של רגישות לקור הקרויות תופעות רנו – Raynaund  בהם היד מחוירה מכחילה ומאדימה.

חבלות לאזור הגורמות לשטפי דם או קרעים של שרירי המעלות, והיוצרות הצלקת בתהליך ההחלמה, שברים של של הצלע ושל עצם הבריח יכולים להיות סיבה להתפתחות התסמונת, בדרך כלל בחולים שהיה להם מראש מבנה מועד לפורענות של משולש מוצא החזה.

האבחנה של התסמונת הנירולוגית אינה פשוטה ומחייבת לשלול  סיבות אחרות שכיחות יותר לתלונה כמו פריצת דיסק, הבדיקה הגופנית יוכלה לעזור במידה ובמישוש הדופק אפשר להדגים העלמות שלו בעת סיבוב האש לצד הסטה לאחור ומשיכת הכתפיים (Adson manuver) ובדיקת EMG המדגימה ירידה בהולכה של עצב הקרוי אולנרי.

הצרוף של תלונות מתאימות העלמות דופק בבדיקה נוכחות שבר ישן או צלע צוארית בצילום רנטגן ובדיקת הולכה עצבית תומכת – בהעדר כל פתולוגיה אחרת המסבירה את התלונות הם אבני הבנין של האבחנה. 

אישוש לאבחנה ניתן לקבל בבדיקות של MRI המראות לחץ על העצבים ובדיקת CTA המדגימה לחץ על העורק או הוריד או שניהם.

התסמונת הורידית לרוב תבוא לידי ביטוי ב פקקת מלאה של הוריד Axillary vein thrombosis
שהיא כאמור  כאמור חלק מתסמונת המאמץ, הביטוי הקליני יהיה מובהק של נפיחות כחלון וכאב של כל  הגף העליון  וניתן לאבחן הקלות בבדיקת סי טי עם חומר ניגוד המכוונת לורידים (CT Venography)

התסמונת העורקית תתבטא באיסכמיה של היד- העלמות הדופק בשורש כף היד, חיוורון וכאב בהפעלה כל שהיא בדומה לתסמונת ברגל של "צליעה סרוגית – והאבחנה קלה ב בדיקת סי טי מכוונת לעורקים (CTA)

הטיפול בתסמונת הנירולוגית מתחיל בתרגילי פזיותרפיה המכוונים לחיזוק חגורת הכתפיים כדי להגדיל במעט (2-3 מילימטר) את המרווח בתוכו עוברים הכלים הגדולים והעצבים.
הימנעות מפעולות המגבירות את התלונות חשובה אף היא אך לא תמיד אפשרית בלי החלפת מקצוע.

במקרים של הפרעה משמעותית בתפקוד היום יומי הטיפול הינו ניתוחי. ניתן לעיתים להסתפק בחיתוך של שריר המעלות הקדמי וכאשר קיימת צלע צוארית בכריתה שלה בלבד אבל הטיפול השלם מחייב כריתה של הצלע הראשונה כיוון שהיא הסדן אליו נלחצים כל המרכיבים העצביים. כריתה כזו ניתן היום לעשות בגישה פתוחה דרך בית השחי או בחתך מעל ומתחת עצם הבריח.

הניתוח פותר את הבעיה רק ב 70-80% מהחולים כיוון שרקמת הצלקת שנוצרת באזור הניתוח יכולה לחדש את הלחץ ובניתוח עצמו העצבים חשופים לפגיעה. לכן הניתוח של כריתת הצלע הראשונה מבוצע רק במקרים של סבל משמעותי וכאשר בדיקות הדימות וההולכה העצבית תומכות באבחנה ואין כל פתולוגיה אחרת באזור (כמו פריצת דיסק צווארי).

הטפול בתסמונת הורידית מחייב ראשית טפול במדללי דם  על מנת למנע התקדמות התהליך ואת הסכנה של תסחיפים לריאות. המסה של קרישי הדם שנוצרו ביד ובהמשך סילוק של הצלע הראשונה היא אופציה טפולית פולשנית השמורה ל לאנשים צעירים שפעילות היד שלהם חשובה לתפקוד המקצועי (שחקני ביסבול למשל) או לחולים שתהליך התרומבוזיס  מתקדם וההפרעה  באיכות החיים גדולה.

חלק ניכר מהחולים  טיפול במדללי דם בלבד עם או בלי המסת הקרישים מביא לשיפור בניקוז הורידי דרך ורידים עוקפם הנפתחים באזור ואין צורך בטיפול נוסף.

במקרים של פגיעה עורקית  הטיפול הוא ניתוחי ולרוב מחייב פרט לכריתת הצלע הראשונה גם שיחזור של העורק הפגוע וניקוי של קרישי דם מהעורקים הריחקניים.
טיפול בטכניקה צנתורית הכולל המסת קרישי דם חוסמים ופתיחת ההצרות בעורק על ידי בלון ותומך פנימי (Stent) היא אופציה קיימת אך נתונה לויכוח כיוון שהסטנט במיקום הזה ותחת הלחץ החיצוני הקבוע עלול להשבר.

במקרים בודדים ובמרכזים שהתמחו בטכניקה  בחולים הסובלים מהתסמונת העורקית או הורידית (אך לא העצבית) ניתן לכרות את הצלע הראשונה גם בגישה תורקוסקופית ללא חתכים.

אולי יעניין אותך גם?

סגירת תפריט
Call Now Button