אריה בס

מפרצת של הותין הבטני

מפרצות

מותו של הזמר אריק איינשטיין, מפריצת מפרצת של הותין הבטני (Abdominal Aortic Aneurysm – AAAׂ) , העלתה למודעות הציבור הרחב את המחלה ואת סכנותיה והביאה לגל של שאלות  קשות שאת שהתשובות להן ננסה לבאר בשורות הבאות

 מהי מפרצת ?

מפרצת היא התרחבות פתולוגית של דופן העורק לקוטר העולה על פי 1.5 מקוטרו הנורמלי.
התהליך הפתופיזיולוגי שבבסיס התרחבות זו הוא ירידה בכמות סיבי הרקמה הגמישה (האלסטין )בדופן העורק ו עם ירידה באלסטיות של העורק.

קוטר הותין הבטני הנורמלי הוא כ – 2 ס"מ בגברים וכ – 1.8 ס"מ בנשים. כלומר שינוי קוטר  הותין (אאורטה ) בבטן מעל שלושה ס"מ מוגדרת כמפרצת 

מדוע כדאי וצריך  לטפל במפרצת של הותין הבטני ?

מפרצת של הותין הבטני מופיעה בכ – 3% מן הגברים מעל גיל 65.

כאשר קוטר מפרצת הותין הבטני קטן מ – 5 ס"מ, בגברים, סיכויי פריצתה קטנים, יחסית, ועל כן אין חובה  לטפל בחולים אלו וניתן להסתפק  במעקב בלבד. כדאי לזכור כי בסדרה גדולה שעקבה אחרי חולים עם מה שקרוי  "מפרצות קטנות" (מתחת לחמישה ס"מ)  הרוב המכריע (כ 80%) נזקק לטיפול ניתוחי תוך חמש שנים כיון שהמפרצת גדלה ולעיתים עדיף לטפל במפרצת קטנה באיש צעיר ובריא ולא להמתין שהמפרצת תגדל, הטיפול בה יהיה קשה יותר והחולה –חולה יותר.
מאידך כאשר קוטר המפרצת שווה או גדול מ – 5 ס"מ יש הוריה לטפול.

סיכויי פריצת המפרצת גדלים במקביל לגדילת הקוטר, וסיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 7 ס"מ גדולים פי כמה מסיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 5 ס"מ.

פריצת מפרצת של הותין הבטני גורמת לתמותה ב – 90% מכלל החולים.בארה"ב מדווחים מידי שנה כ – 30 אלף מקרי מוות כתוצאה מפריצת מפרצת כזו כש מחצית מהחולים מתים באופן מיידי,בביתם , ללא כל סימני אזהרה מקדימים ומהחולים המגיעים לבתי החולים  שורדים בחיים רק כ 20%.

פועל יוצא מכל אלה היא העובדה שגילוי מוקדם של המפרצת ותיקון אלקטיבי מעלים את סיכוי ההשרדות מ 10% למעל 90%  והדרך הטובה ביותר לגילוי מוקדם היא בדיקת סקר ב על-קול ( אולטרא סאונד ) של אברי הבטן .

אוכלוסיית החולים הנמצאת בסיכון מוגבר להמצאות מפרצת כוללת 

חולים מעל לגיל 65 ( גברים נמצאים בסיכון של פי שש לעומת נשים), חולים מעשנים (הגברת הסיכון פי חמש) חולים עם יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, חולים עם טרשת עורקים ידועה באתרים אחרים בגוף וחולים שיש היסטוריה של מפרצת במשפחה.

ההסתמנות קלינית  אצל מרבית החולים היא ,חסרה" כיוון ש מרבית המפרצות אינן נותנות סימנים קלינים, גם כאשר הן בגודל ניכר (גדול מ- 5 ס"מ).

כאשר המפרצת הופכת לפעילה, או גדלה במהירות יהיו התסמינים הראשוניים כאבי בטן או גב. אך הביטוי יכול להיות לא אופייני כמו כאבי מותן המחקים אבני כליות או כאב הקורן לאשכים ובעבר זכתה המפרצת הזו בפי הרופאים לתואר של המתחפש הגדול ( THE GREAT MASQURADER .בחולה עם גורמי סיכון המלין על כאבי גב,כאבי בטן לא מוסברים כאבי מותן או אשכים  מומלץ במידה והבדיקה הגופנית לא הניבה תוצאות חד משמעיות לבצע הדמיה על קולית של הותין על מנת לשלול קיומה של מפרצת.

לעיתים קרובות, פריצת המפרצת היא הביטוי  הראשון לקיומה וכאמור לאחר הפריצה סיכוייה השרדות יורדים באופן ניכר . 

כאמור  מפרצת של הותין הבטני שמתחת לעורקי הכליות קיימת ב 3 אחז מהאוכלוסיה הבוגרת:
אומנם אין נתונים מדויקים לגבי כמות החולים, אך ההערכה  היא כי  בישראל חיים כ – 10,000 איש  עם מפרצת בטנית ובהערכה זהירה, יותר מ – 500 מקרי מוות בשנה נגרמים כתוצאה מפריצת המפרצת.

 בשנים האחרונות מרבית המפרצות השקטות מתגלות במהלך סקירת בטן  בעל קול או ב סי טי המבוצעות מסיבות אחרות ( חיפוש פתולוגיה בכיס מרה כליות  לבלב וכדומה) –

אצל חלק ניכר מהחולים  מדובר במפרצת קטנה  שאינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד.
בארץ, בהערכה זהירה  צפוי שתידרש התערבות טיפולית  לכ- 1000 חולים בשנה , כאשר בפועל, רק כ350 מ חולים כאלה  מטופלים באופן אלקטיבי ומאות חולים למעשה אינם מאובחנים.

על מנת למנוע פריצה של מפרצת בלתי מאובחנת ולאפשר טיפול אלקטיבי  מתוכנן על כל יתרונותיו (רמת סכון נמוכה ותוצאות טובות)  יש צורך בבדיקת סקר זולה וזמינה שתאפשר אבחון מקדם וטיפול מתוכנן.

בדיקה כזו היא בדיקת האולטראסאונד (דימות בעל קול) של אברי הבטן, בדיקה שנמצאה שנמצאה כבעלת יעילות רפואית וכלכלית גבוהה במחקרים מבוקרים רבים.

ככל ברור רפואי גם פה  יש להתחיל באנמנזה הולמת ובדיקה גופנית מכוונת, יש לזכור שאמינות הבדיקה הגופנית באבחון מפרצות של הותין הבטני, קטנה לאור העובדה שמדובר באיבר הממוקם בחלל האחור ציפקי (רטרופריטוניאום) שאינו כואב וקשה מאד למישוש.
כיוון שכך מומלץ לשלוח את כל הגברים מגיל 65 ומעלה ואת הנשים בגיל זה עם גורמי סיכון רלוונטיים ו / או היסטוריה משפחתית של המחלה לביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני .

בחולים בהם הדימות בעל קול מדגים מפרצת שגודלה מעל חמישה ס"מ יש הוריה לביצוע דימות נוסף ב סי טי עם חומר ניגוד CT Angiography) (CTA) של הותין החזי – בטני, על מנת להעריך במדויק את מאפייני המפרצת ולתכנן בהתאם את הטיפול.

בחולים מעל גיל 65 בהם בדיקת האולטראסאונד לא הראתה מפרצת אין צורך בבדיקות נוספות, לאורך חיי המטופל, מכיוון שסטיסטית, הסיכוי להיוצרות מפרצת  קטן ביותר

כבר לפני שש שנים ב – 2007 אושר בארה"ב חוק המאפשר בדיקת הדמיה על קולית של הותין באוכלוסיות הסיכון, במימון הביטוח הרפואי. תכנית דומה הונהגה גם בבריטניה החל מינואר 2008.

בשנת 2008 איגוד רופאי המשפחה בישראל וההסתדרות הרפואית  הוציאו  הנחיה לרופאי המשפחה , לבצע בדיקת אולטרסאונד חד פעמית לגברים בני 65-74 אשר עישנו לפחות 100 סיגריות במהלך חייהם.

יישום יוזמה פשוטה כזו בישראל צפויה להציל  ממוות מאות רבות של חולים מדי שנה

הטיפול בחולים עם מפרצת של הותין הבטני  

הטיפול במפרצת הוא ניתוחי או בגישה ישירה דרך הבטן או בגישה צינתורית דרך המפשעות.
טיפול כזה מומלץ לגברים שקוטר המפרצת שלהם הוא מעל – 5 ס"מ, ונשים אף במפרצות בקוטר  4.5 ס"מ ומעלה כיוון שבנשים קיימת  נטייה גדולה יותר לפריצה בהשוואה לגברים.

מקובל להוסיף לגודל הנמדד בבדיקת ה CT אצל נשים  עוד 1 ס"מ, על מנת להעריך את מקדם הסיכון לפריצה כך שבאישה מפרצת בגודל של 4.5 ס"מ, דינה כדין מפרצת שגודלה  5.5 ס"מ אצל גבר .

בשנים האחרונות הפך הטיפול במפרצות של הותין הבטני בטכניקה הצינורית ע"י הכנסת תומכן מכוסה,( Endovascular aortic repair) לטפול המועדף במרבית החולים הנמצאים מתאימים לטיפול שכזה.

זהו ניתוח פשוט הרבה יותר בהשוואה לניתוח הכולל פתיחת הבטן והחלפת המקטע החולה של הותין במישתל סינטטי עשוי פלסטיק יעודי.
מהלך הניתוח וההחלמה במתכונת ניתוחית זו פשוט יותר בהשוואה למתכונת של ניתוח פתוח כשני שליש מכלל החולים הלוקים במפרצת ימצאו מתאימים לטיפול בדרך של  הכנסת תומכן מכוסה.

טיפול זה יכול להתבצע גם בהרדמה מקומית ומתאים אף לחולים קשים עם מחלות רקע המהוות גורם סיכון ניתוחי משמעותי . כיום,כל חולה הלוקה במפרצת של הותין הבטני, המצריכה טיפול, נבחן ע"י כירורג כלי הדם המטפל לצורך הערכת התאמתו לטיפול ע"י הכנסת תומכן מכוסה ורק אם אינו מתאים להליך זה יוצע לו ניתוח פתוח לתיקון הפתולוגיה.

..

סיכום   

אל מול 90% סיכויי תמותה במקרה של פריצת המפרצת עומד שיעור תמותה של 1% בניתוחים אנדווסקולריים וסביב 5% בניתוח בגישה דרך הבטן  המבוצעים בחולה  הסובל ממפרצת שאובחנה בזמן   

אבחון מוקדם של המפרצת הוא המפתח להצלת חייהם של חולים רבים . וביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני אצל חולים בקבוצת הסיכון הוא הכרח חיוני לצורך אבחון מוקדם שכזה.

 

אולי יעניין אותך גם:

 

סגירת תפריט
Call Now Button