אריה בס

כירורגיה של כלי דם בחולים עם רגל סוכרתית

חולי סוכרת מצויים בסכנה אמיתית של אובדן גפיים. 
רוב הקטיעות של גפיים תחתונות בעולם (ובארץ) מבוצעות בחולי סוכרת. 25% מחולי הסוכרת יפתחו בעיות משמעותיות בכפות רגליים במשך החיים.
כ 10% מחולי הסוכרת יסבלו מהופעת כיבים ברגליים ומכיוון ש כ  5% מהאוכלוסיה שמעל גיל 50 סובלת מפגיעה כרונית של אספקת הדם לרגליים הרי שללא טיפול וללא השגחה   כ אחד מכל אלף יאבד את רגלו.

 

החלק החשוב באמת בטיפול  בחולי  סוכרת הוא החלק המניעתי.
אמצעים פשוטים כמו הקפדה על ניקיון הרגליים טיפול בזיהום פטרייתי וכיבים ברגליים, הקפדה על נעליים מתאימות, מעקב מסודר על ידי פודיאטר וסריקה יום יומית  של כפות הרגליים מונעים את הופעת הפצעים, התפשטות הזיהום ומקטינים את הסכנה לרגל.

התרחיש השכיח של חולה סוכרת חסר המודעות, הקונה נעליים חדשות ומקבל פצע של שפשוף שאינו חש בו (בגלל הנירופתיה) ומגיע עם  Septic Foot לחדר מיון
גם אם קרה, זו אינה גזירה משמיים.
הניסיון בעולם הוכיח כי ניתן למנוע כ 70% מהקטיעות באמצעים פשוטים.

כאשר הכירורג  הוסקולארי נקרא לעזרה רגלו של החולה נתונה כבר בסכנת קטיעה ואין ספק שהמערכת כשלה.

 

כיום יש בידינו מגוון רחב של אפשרויות לנסות ולהפוך את הגלגל. אנסה לעמד עליהן אחת לאחת.

 

המטרה  העיקרית  אליה אנו שואפים הוא שיפור אספקת הדם לרגל. בחולה עם אספקת דם טובה, כאשר דופקים נמושים בכף הרגל והמנגנון החיסוני סביר, הסכנה לקטיעה היא קטנה והטיפול הוא בידי האורטופד של כפות הרגלים, הפודיאטר, הסנדלר האורטופדי ומומחה הסוכרת.

אך מה לעשות בחולים שאספקת הדם שלהם לקויה??

 

הצעד הראשון הוא לנסות וקבע את דרגת הפגיעה באספקת הדם. לשם כך יש (לאחר הבדיקה הפיזיקאלית) למדוד את לחצי הדם בקרסול, פעולה פשוטה בעזרת מכשיר דופלר ידני קטן (CW ), ולחשב את היחס בין הלחץ ביד ובקרסול (ANKLE BRACHIAL INDEX ׂ).היחס הזה ((ABI בבריאים הוא 1.1. כל עוד הוא נמדד מעל 0.6 יש סיכוי מצוין לפצע להבריא ולזיהום להעלם. כאשר הוא מתחת ל -0.4 רוב הסיכויים שללא שיפור באספקת הדם הרגל תלך לאיבוד. אצל חלק מחולי הסוכרת העורקים מסוידים מאד ולא ניתן לסגר אותם על ידי לחיצה חיצונית. כאשר לא ניתן למדד את ה ABI ניתן למדד את הלחץ בבוהן או לרשום את גל הפעימה של הדופלר או של פלטיסמוגרף  במעבדת כלי דם . בכל מקרה ניתן להגיע לאבחנה של איסכמיה קריטית ללא בדיקות פולשניות ולתכנן את המשך הטיפול בהתאם. הסטטיסטיקה מלמדת אותנו ש70% מהחולים עם כיב מזוהם וABI מתחת ל  0.4  יאבדו את הרגל תוך שנה מיום האבחנה.

 

מאחורי נתון זה חבויים שני מסרים חשובים מאד. האחד, שהסכנה היא אמיתית ומיידית והשני שכשליש מהחולים יסתדרו בלעדינו. לתוך המרחב הזה חודרים לצערי מרפאים שונים ומשונים המתהדרים בהצלת רגליים אבודות תוך ניצול מצוקת החולים. לעיתים קרובות המחיר הכלכלי יקר ולעיתים מזומנות הוא מלווה בהחמצת הסיכוי לעזרה של ממש.

 

כאשר בדיקות המעבדה הוסקולארית מעידות על איסכמיה קריטית  מסכנת גפה (CRITICAL LIMB ISCHEMIA ) הצעד הבא הוא להדגים את כלי הדם על מנת לזהות במדויק את מיקום והקף החסימות ולבחור לכל חולה את דרך הטיפול המיטבית עבורו.

 

הבדיקה הנפוצה והיעילה ביותר לצורך זה היא אנגיוגרפיה סלקטיבית של כלי הדם (DIGITAL SUBSTRACTION ANGIOGRAPHY ). הבדיקה נעשית ביחידת הצנתורים בגישה דרך העורק הפמורלי או הברכיאלי. אומנם זו בדיקה פולשנית, אך סיבוכיה מעטים. הסיכון העיקרי לחולי סוכרת הוא פגיעה בכליות על ידי חומר הניגוד. גם חומרי הניגוד המודרניים כמו IMERON שהוא בעל רעילות מזערית נושאים עדיין סיכון של פגיעה משמעותית אצל החולה הסובל כבר מנפרופתיה סוכרתית וערכי הקראטינין שלו בעלייה. בערכים הנמוכים (קראטינין של 1.5-2.0 ) ניתן להכין את החולה על ידי הידרציה טובה בלילה שלפני הבדיקה ומתן של N Acetyl cysteyne המוריד את העקה החימצונית של הכליה ושומר עליה. במקרים הקשים יותר ניתן לצמצם את כמות חומר הניגוד למינימום (20-30- סמ"ק) ולנסות להשתמש בחומר אלטרנטיבי כמו גדוליניום או בגז כמו CO-2 . מקובל כיום בעולם בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית לנסות ולהדגים את כלי הדם בעזרת MRI או בעזרת DUPLEX עם חומר ניגוד אקוסטי. בכל מקרה לא סביר היום להחליט על דרך טיפול ללא הדגמה טובה של כלי הדם. במקרים קיצוניים, כאשר לא ניתן להדגים את כלי הדם בצינתור והרגל מעומדת לקטיעה, מותר וצריך להתחיל את הניתוח  בחשיפה של כלי הדם בשוק וצילום שלהם "על השולחן". אצל 30% מהחולים ניתן למצוא כלי דם פתוח שיוכל לשמש כמוצא טוב לשתל ולהימנע מקטיעה.

 

כאשר מצויה בידינו "מפת הדרכים", צומת ההחלטה הבאה תלויה בשני משתנים: 1) האם ניתן לבצע תיקון של כלי הדם ו 2) האם החולה הוא מעומד מתאים לתיקון כזה. ההחלטה הראשונה היא בדרך כלל הקלה יותר ולמעשה ניתן לסכמה במשפט המוכר לכולנו " דע מאין אתה בא ולאן אתה הולך". תיקון של כלי דם מחייב מקור זילוח טוב ( INFLOW ) וערוגת השקייה פתוחה (OUTFLOW TRACT ). לדוגמה, כאשר עורק הירך השטחי חסום (SFA ) אבל הפופליטאה וכל העורקים הטיביאלים פתוחים, המקור יהיה בעורק הפמורלי המשותף והמוצא בעורק משקע הברך. מאידך גיסא אין טעם להתחבר לCFA כאשר האאורטה חסומה או להתחבר לעורק משקע הברך כאשר כל העורקים הטיביאליים אינם מודגמים. יש עוד מרכיב חשוב בתיקון הוסקולארי והוא הצינור המוביל (CONDUIT ). המוביל או השתל האידיאלי ברגל הוא וריד הספנה הגדולה. לחילופין, ניתן לפתוח את העורק עצמו בדרך כלל בסתימות קצרות של עד 10 ס"מ.  ניתן כמובן להשתמש גם בורידים אחרים  כמו הספנה הקטנה או ורידי הידיים, אך הם טובים פחות מהספנה הגדולה. כאשר אין לחולה ורידים זמינים יש  בידינו תחליף עורק מלאכותי העשוי פלסטיק (e-PTFE ) שניתן להשתלה לעורקים גם בירך וגם בשוק. התוצאות אומנם פחות טובות מאלה שניתן לקבל עם וריד טוב אבל במקרים רבים זו חלופה עדיפה לקטיעה. כאשר מחברים שתל סינתטי לעורקים קטנים נהוג היום ליצור שרוול ורידי קטן (VENOUS CUFF ) באזור החיבור, על מנת להרחיק את נקודת אי ההתאמה שבין הפלסטיק הקשיח ודופן העורק ובכך למנוע במידת מה את התהליך הצלקתי באזור ההשקה, המביא לסתימת השתל.

 

אם נזכור שהמטרה הסופית היא הצלת הגפה, הרי ששתל שעבד כשנה והביא לריפוי פצע ומנע את הקטיעה הוא שתל מצוין גם אם הוא נסתם.

 

ההחלטה השנייה קשה הרבה יותר. רוב החולים שבהם אנו דנים אינם "בריאים". לרובם מחלת לב איסכמית, פגיעה כלייתית כזו או אחרת, יתר לחץ דם, רקע של עישון ופגיעה ריאתית הנובעת ממנו והם מצויים בדרגת סיכון מוגברת לכל פעולה פולשנית.  האתגר הוא למצוא את הדרך שבה אחוז הסיכון הוא הנמוך ביותר, ובכל זאת לנסות ולהציל את הרגל. בבחירה בין הצלת הרגל וסיכון החיים חובה לבחור קודם כל בחיים. אם הוחלט לנסות ולהציל את הרגל, חשוב לנסות ולהעריך את פוטנציאל השימוש ברגל לאחר הניתוח. לא סביר לבצע ניתוח ארוך ומסוכן בחולה לאחר CVA עם רגל משותקת, או בחולה עם שיטיון, או חולה הרתוק למיטה שנים ואינו משתמש ברגליו כלל, אך מצד שני חשוב לזכור שקטיעה מעל הברך היא פעולה כירורגית נרחבת עם אחוז תמותה לא מבוטל (5-15% ), איכות חיים רעה ותוחלת חיים מקוצרת ( הישרדות ל 5 שנים של כ 30% ).  הסיכוי שחולה בן 75 עם מחלת לב יוכל להשתקם וללכת בעזרת תותב הוא של כ 15% בלבד. קטיעות תחת הברך הן מעט טובות יותר, אבל לא בהרבה. לצערנו, אם אנחנו בוחרים בדרך של העדפת הקטיעה על התיקון יותר חולים יעברו קטיעה גבוהה מאשר תחת הברך.

 

בחולים שאינם מועמדים לכירורגיה, כאשר הממצא האנגיוגרפי בהם הוא של סתימות קצרות ומבודדות בעורקי הכסל הותין הדיסטלי ועורקי הירך, הטכניקות האנדו-וסקולריות הן תחליף מצוין לכירורגיה פתוחה. הרחבה של חסימה קצרה ב  SFA על ידי בלון נותנת תוצאות דומות למעקף של אותו עורק מעל הברך,  עם תחלואה מינימאלית. הוספה של תומכון במקרים שהבלון אינו מספיק מביאה לתוצאות דומות. חשוב לזכור כי טכניקות אלו מחייבות כמות לא מעטה של חומר ניגוד והסכנה לכליות אינה מבוטלת.

 

כיום יש בידינו האפשרות לפתוח חסימות שלמות וארוכות ב SFA על יד מקדחות ייעודיות (דוגמת ה ROTAREX ), לפתוח את החלל שמתחת לאינטימה ( BOLIA  ) על ידי קטטרים מיוחדים ולהגיע לתוך העורקים הטיביאליים ועד הקרסול עם בלונים קורונריים שיביאו לאספקת דם לתוך כף הרגל. השילוב של כירורגיה פתוחה וטכניקות תוך-נהוריות (אנדו-וסקולאריות) המתבצעת בחדרי ניתוח המותאמים כחדר צנתורים מאפשרת לנו להשיג תוצאה כזו  ב 80% מחולים. נכון, אספקת דם זו היא לעיתים קצרת טווח, אבל אם הפצע נרפא והקטיעה נמנעה  … דיינו.

ובכל זאת נותרו עדיין חולים לא מעטים שהכירורגיה, לא הפתוחה ולא התוך נהורית,  אינה מתאימה להם, שכן או שהם חולים מדי או שהעורקים שלהם חולים מדי. בחולים אלה יש בידינו כיום שלוש אפשרויות טיפול עם יעילות מוכחת, אם כי פחות טובה בהרבה מתיקון ישיר של אספקת הדם:

 

  1. שימוש בעירוי של פרוסטציקלין סיננטי (ILOMEDIN  ) עשוי לסייע בהקטנת הכאב וריפוי של פצעים שטחיים בקצות הבהונות. אולם, בנוכחות נמק של ממש וזיהום יעילותו אפסית. הטיפול חייב להינתן דרך הוריד  וסכנותיו לא מבוטלות. את הטיפול כדאי להתחיל במסגרת אשפוז, תוך ניתור מדויק של הלב, לחץ הדם ויכולת החולה לשאתו. אם לאחר שלושה או ארבעה ימים אין כל שיפור, או שתופעות הלוואי משמעותיות, עדיף להפסיק את הטיפול לחלוטין. אם הטיפול עוזר ניתן להמשיכו במסגרת אשפוז יום.
  1. שימוש במגפיים מכאניות מסוג ARTASSIST, המייצרות גל לחץ נודד מהאצבעות לברך בצורה מעגלית.המכשור שפותח על ידי פרופסור ניקולאיידס מבוסס על ריקון המיטה הורידית מדם , העלאת הפרש הלחצים בין הקפילרה העורקית והורידית ועליה בכמות הדם הכללית הנכנסת לכף הרגל. הטיפול אינו פולשני, הוא ניתן לביצוע על ידי החולה בביתו, מקל במקרים רבים על הכאב ואף דווח, כפי שגם ראינו מניסיון אישי (לא מבוקר) כי הוא עשוי לרפא נגעים איסכמיים קטנים.
  1. שימוש בחמצן בעל-לחץ (Hyper Baric Oxygen ) בחולים המתאימים לשהות בתא הלחץ ואשר בנשימת חמצן נקי מעלים את לחץ החמצן החלקי ברקמה באופן משמעותי ( TCPO 2 ), ניתן להשיג ריפוי של כיבים איסכמיים באחוזים ניכרים. עם זאת, זהו טיפול ארוך שאינו קל לחולה.  20-30 טיפולים ללא שיפור ניכר הם סיבה מספקת לחפש פיתרון אחר. הטיפולים במתן חמצן מקומי או אוזון דרך שקיות פלסטיק העוטפות את הרגל אינם מסייעים לשיפור אספקת הדם לרקמה ויעילותם הוכחה רק בהקטנת הזיהום המקומי.

לסיכום, החלק החשוב ביותר בטיפול בכף הרגל הסוכרתית הוא הטיפול המונע. כשזה נכשל יש לבצע הערכה מדויקת של דרגת האיסכמיה בסיוע בדיקות לא פולשניות של כלי הדם. בחולים עם איסכמיה מסכנת גפה יש לשאוף להדגמה מדויקת של החסימות על מנת לבחור בטיפול המיטבי לחולה . כאשר על כפות המאזניים צריך לבחור בין הצלת הגפה וסיכון חיי החולה, קטיעה היא לא מילה גסה. בחולים בהם ניתן לבצע שיחזור של כלי דם זו ללא ספק האופציה הטובה ביותר, בשילוב של כירורגיה פתוחה או אנדו-וסקולארית. בחולים בהם לא ניתן לבצע שיחזור כזה ניתן לנסות טיפול תרופתי באילומדין, או טיפול במגפי לחץ או בחמצן בעל-לחץ .

 

סגירת תפריט
Call Now Button